ﾒｰﾙ予約

中央ｸﾘﾆｯｸ新宿院では､皆様にｽﾑｰｽﾞな最善の治療を受けて頂く為､「完全予約制」をとっております。
ご予約ﾒｰﾙﾌｫｰﾑから、ご希望の日時､ご相談内容､ご相談後の治療希望､お名前､年齢､緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信して下さい｡
追ってﾒｰﾙまたはお電話にてご連絡させていただきます｡
尚､当日から翌々日のご予約は出来ませんので､お急ぎの方は直接当院0120669970までご連絡下さい｡中央ｸﾘﾆｯｸ新宿院では皆さんのご相談をﾒｰﾙにて24時間受け付けております｡
なお､ご相談やご質問に対するお応えは、開院日の診療時間内（9:30～20:00）とさせて頂きます｡
また､当院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承ください｡最近ﾒｰﾙ着信拒否設定者が多数見受けられ、せっかく皆さんからご予約のﾒｰﾙを受け取っても当院からご返信できないのが現状です。
お手数ですが、ﾄﾞﾒｲﾝ0120669970.comを許可して頂くか着信拒否設定を解除してから送信してくださる様お願い致します。

※は入力必須項目です｡

※おなまえ


※E-Mail


※住所

例：東京都新宿区新宿4－1－13　田園新宿ﾋﾞﾙ8階

※ご年齢
歳

※電話番号(携帯･PHSでも可)


緊急連絡先
(上記と同じ場合は不要)


当方からの連絡方法はどうなさいますか？
電話e-mail

連絡希望時間帯


※性別
男 女
予約希望日時
(ｲﾝﾀｰﾈｯﾄでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります）

※第一希望
月日
第二希望
月日
第三希望
月日

ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ・手術の希望
ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞのみのご希望
ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞにより、手術までご希望
出来れば手術までご希望

治療内容
包茎
長茎
増大
亀頭部のﾌﾞﾂﾌﾞﾂ
ﾊﾟｲﾌﾟｶｯﾄ
ｼﾘｺﾝﾎﾞｰﾙ
早漏
勃起不全
性病
その他（できるだけ詳しくお書き下さい）

※ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ希望の方は､"ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ希望"と記入して下さい｡無記入の場合は､無効とさせて頂きます｡

お支払方法はどういたしますか?
(お取り扱いできるｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ
Diners,AMEX,VISA,
Master,JCB,DC)
現金
ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ
医療ﾛｰﾝ


お手数ですが、ｱﾝｹｰﾄにお答えください
当院のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞをなにでお知りになられましたか
yahoo!検索
Google検索
ﾓﾊﾞｲﾙ検索
その他の検索ｻｲﾄ
関連ｻｲﾄからのﾘﾝｸ
雑誌広告
知人の紹介
その他


”雑誌広告”と言う方は、その雑誌名は何ですか？
ﾎﾟｹﾊﾟﾗ
MANZOKU
東京ｽﾎﾟｰﾂ
夕刊ﾌｼﾞ
内外ﾀｲﾑｽ
その他（情報誌・風俗誌）




期間限定ｷｬﾝﾍﾟｰﾝ
中央ｸﾘﾆｯｸの安心ｼｽﾃﾑ
ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞについて
料金表
ﾒｰﾙ相談
中央ｸﾘﾆｯｸ新宿院紹介
交通・ｱｸｾｽ
年中無休
受付時間/朝9時30分～夜8時
各種ｶｰﾄﾞ・ｸﾚｼﾞｯﾄ・ﾛｰﾝ可
0120-669-970

ﾄｯﾌﾟに戻る
Copyright(c) Chuoh-Clinic
包茎のことなら
中央ｸﾘﾆｯｸ新宿院