包茎手術・包茎治療なら新宿駅新南口すぐの中央クリニック新宿院

Home > 未成年の方同意書

未成年の方同意書

未成年の手術について

当院に限らず、未成年者の手術の場合、親権者(保護者・ご両親どちらか)のご同意が必要になります。手術を受けられる際に、ご同伴頂くか、“未成年同意書”をご持参下さい。書式は特に問いませんが、念のため添付しました。
(書式アドビ等作成)※美容・形成共通

　PDF 未成年同意書をダウンロード

未成年同意書

中央クリニック新宿院　御中

本日、依頼者：　　　　　　　　　　が
『術名：　　　　　　　　　　　　　　　　　』の手術を受ける事に同意致します。
治療方針や治療内容については十分説明を受け、すべて了承致しました。
尚、このたびの治療に関連して、緊急にあるいは医療的に必要な処置が
発生した場合は、貴院の指示に従いますので善処されることを希望します。

平成　　年　　月　　日

依頼者：住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

親権者：住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

続柄（　　　　　　　　）

中央クリニック新宿院
〒160-0022　東京都新宿区新宿4-1-13 田園新宿ビル8階 TEL 0120-669-970

	行き方としては、まず､JR新宿駅新南口改札を出て頂くと左斜め前方に降りる階段がございますので、その階段を降りて頂きます。詳しくはこちら ≫

モバイルサイトはこちら http://www.0120669970.com/i/


	包茎手術 \| 亀頭周辺部のブツブツ \| 早漏防止 \| 長茎術 \| 亀頭増大・陰茎増大 \| シリコンボール \| パイプカット \| 勃起不全 \| 性感染症 \| ワキガ・多汗症 \| 男性脱毛症(AGA) \| 男性脱毛症(HARG) \| ホクロ・シミ・刺青除去 \| レーザー脱毛

	今月のキャンペーン \| アクセス \| 中央クリニック新宿院紹介 \| 安心システム \| 予約 \| 相談 \| 料金表 \| 未成年の方同意書\| プライバシーポリシー \| 全国の中央クリニック

中央クリニック新宿院　tel:0120-669-970 〒160-0022　東京都新宿区新宿4-1-13 田園新宿ビル8階
copyright©2009 Shinjuku Chuoh Clinic all right reserved.